È necessario delimitare con precisione il campo di analisi, chiarendo da principio che non è dato assolutamente affermare che ad oggi esista nel nostro ordinamento un generico “diritto a morire”, né che quest’ultimo possa dirsi un’aspirazione tendenziale, giustificata da un pur effettivo mutamento di prospettiva in atto, che innalza il singolo e le sue libertà a protagonista indiscusso del sistema normativo.
Preliminare alla trattazione della questione d’interesse, che ancora oggi lascia residuare numerosi interrogativi e induce il Giudice delle Leggi a sollecitare con insistenza l’intervento del legislatore, è la necessità di delimitare con precisione il campo di analisi, chiarendo da principio che non è dato assolutamente affermare che ad oggi esista nel nostro ordinamento un generico “diritto a morire”, né che quest’ultimo possa dirsi un’aspirazione tendenziale, giustificata da un pur effettivo mutamento di prospettiva in atto, che innalza il singolo e le sue libertà a protagonista indiscusso del sistema normativo.
Occorre, in altri termini, sgombrare immediatamente il campo dall’idea che lo Stato, nel suo scopo istituzionale di valorizzare nel massimo grado le libertà del singolo, debba ritenere disponibile il bene della vita, arrivando ad assecondare e a farsi carico del desiderio di un soggetto di suicidarsi, solo per la circostanza che quest’ultimo, per motivazioni prettamente personali, non abbia più stimoli per continuare a vivere. Ciò di cui si deve discorrere e su cui pure la Giurisprudenza delle Corti nazionali ancora si spende è la possibilità per l’individuo di decidere di porre fine – anche prima che tale esito sia determinato dal naturale decorso di una grave e irreversibile patologia e grazie all’ausilio di altri soggetti – alla propria vita laddove questa, per ragioni oggettivamente condivisibili, non possa più considerarsi dignitosa.
Oggetto del dibattito, dunque, è il riconoscimento alla persona del diritto di lasciarsi morire, allorquando le sofferenze fisiche e psicologiche che si accompagnano ad una determinata condizione di salute siano tali da rendere, su un piano oggettivo, la morte una vera e propria forma di liberazione da una vita che, obiettivamente, non vale più la pena di essere vissuta. Fulcro della tutela statale diviene il diritto del singolo di scegliere consapevolmente e senza condizionamenti esterni la morte ad una vita non più dignitosa; consapevolezza che l’ordinamento è chiamato a garantire mediante l’istituto del consenso informato, che permea di sé la relazione terapeutica medico –paziente.
La vita, dunque, non smette di costituire un valore primario ed indisponibile, tant’è che l’aspirante suicida può ben essere sottoposto ad un trattamento sanitario obbligatorio e l’impianto del codice penale, in particolare gli articoli 579 e 580 – che disciplinano rispettivamente l’omicidio del consenziente e l’istigazione ovvero l’aiuto al suicidio – conserva la propria legittimità costituzionale per i motivi che si illustreranno nel prosieguo del presente contributo.
Il caso di Eluana Englaro.
Il 18 gennaio 1992 Eluana Englaro, all’epoca ventunenne, era coinvolta in un incidente stradale a Lecco; nel violento impatto il cervello subiva un trauma gravissimo staccandosi in parte dalla corteccia a cui si combinava la frattura della seconda vertebra cervicale con conseguente paralisi. Dopo circa dodici mesi di degenza ospedaliera i medici le diagnosticavano una degenerazione definitiva del cervello senza alcuna possibilità di recupero o di risveglio. Nessun intelletto, nessun affetto, nessuna conoscenza.
Il signor Beppino Englaro, padre della giovane, iniziava, dunque, un’estenuante battaglia giudiziaria – che durerà circa 15 anni – per ottenere il distacco dei macchinari che permettevano al cuore di Eluana di battere ancora.
La Corte di Cassazione[1] investita della questione si soffermava, in prima battuta, sulle dichiarazioni rilasciate da Eluana nel tempo antecedente il sinistro stradale, al fine di verificare se le stesse corrispondessero ai suoi convincimenti sul significato della dignità della persona.
Il Giudice di Legittimità collegava questi convincimenti al tema del principio del consenso informato che legittima e fonda ogni trattamento sanitario e che trova fondamento nelle norme della Costituzione (artt.2, 13, 32), le quali ammettono il rifiuto delle terapie in virtù del principio personalistico, del rispetto dell’integrità fisica da trattamenti ed intrusioni indesiderate; il diritto alla salute, come tutti i diritti di libertà, implica la tutela anche del suo risvolto negativo.
In conseguenza di ciò si affermava che l’obbligo giuridico del medico di praticare e continuare la terapia cessa quando il consenso del paziente viene meno e ad esso si sostituisce il dovere giuridico del medico di rispettare la volontà del paziente contraria alle cure.
I medesimi principi valgono pure nei casi di soggetti incapaci, ove il dualismo della relazione medico-paziente va ricostruito attraverso il legale rappresentante – nel caso di specie il signor Beppino Englaro, tutore di Eluana per effetto di nomina giudiziaria – che deve “prendersi cura” anche della salute del rappresentato.
Il diritto alla salute, dunque, è definito come diritto personalissimo del soggetto, sul quale il tutore può esprimersi solo in presenza di due condizioni: agendo nell’esclusivo interesse dell’incapace (best interest) e decidendo con l’incapace nella ricerca del best interest.
Pertanto, anche i malati in stato vegetativo permanente godono del diritto al rifiuto dei trattamenti sanitari, quali devono essere considerati l’idratazione e l’alimentazione artificiale con sondino nasogastrico cui era sottoposta Eluana, e possono far sentire la loro voce tramite i loro rappresentanti legali.
A giudizio degli Ermellini, quindi, la funzionalizzazione del potere di rappresentanza, dovendo esso essere orientato alla tutela del diritto alla vita del rappresentato, consente di giungere ad una interruzione delle cure soltanto in “casi estremi” ovvero:
- quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre che la persona abbia la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno;
- sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, concordanti e convincenti, della voce del rappresentato, tratta dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona.
Nel caso in cui l’una o l’altra condizione manchi, il giudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita.
Il diritto di lasciarsi morire in presenza di una condizione di salute che non consenta una vita dignitosa viene ancorato al disposto dell’articolo 32 comma 2 Cost., ossia alla facoltà del soggetto di rifiutare le cure anche quando queste ultime siano salvavita.
La peculiarità della pronuncia della Corte di Cassazione deve rinvenirsi nella circostanza che la volontà della persona di interrompere i trattamenti sanitari possa essere desunta dalle sue dichiarazioni ovvero dal complessivo sistema di vita antecedenti ai fatti che ne hanno determinato lo stato di incoscienza irreversibile.
Sulla scorta delle indicazioni fornite dalla Giurisprudenza di Legittimità, la Corte di Appello di Milano[2] accoglieva l’istanza di autorizzazione a disporre l’interruzione del trattamento di sostegno vitale artificiale di Eluana, realizzato mediante alimentazione e idratazione con sondino naso-gastrico.
Per la morte della ragazza, seguita all’esecuzione di quanto disposto dal giudice meneghino, venivano tratti a giudizio in sede penale il signor Beppino Englaro ed il personale della struttura sanitaria, presso la quale Eluana Englaro decedeva, con l’accusa di omicidio volontario – fattispecie configurabile laddove si escluda la validità del consenso presunto.
Ebbene, il Giudice per le Indagini Preliminari presso il Tribunale di Udine[3] disponeva l’archiviazione asserendo che il tutore, alla luce di quanto deciso in sede civile, aveva espresso la volontà dell’incapace ed il personale sanitario – che aveva operato per sospendere il trattamento e rimuovere i mezzi attraverso cui veniva protratto – aveva agito alla presenza di una causa di giustificazione, segnatamente quella prevista dall’art. 51 c.p.
Risultava, perciò, evidente la la necessità di superare l’altrimenti inevitabile contraddizione dell’ordinamento giuridico che non può, da una parte, attribuire un diritto – ossia quello del malato di interrompere i trattamenti sanitari – e, dall’altra, incriminarne l’esercizio.
Il caso del signor Piergiorgio Welby.
Anche nel caso Welby l’interruzione del trattamento di sostegno vitale occasionava un procedimento penale a carico del sanitario che materialmente poneva in essere la condotta interruttiva.
Il Giudice dell’Udienza Preliminare presso il Tribunale di Roma[4] dichiarava il non luogo a procedere nei confronti del medico ritenendolo non punibile del reato di omicidio del consenziente ex art. 579 c.p. – nonostante l’esistenza di tutti gli elementi costitutivi della richiamata fattispecie – per la sussistenza dell’esimente dell’adempimento di un dovere ex art. 51 c.p.
Se da un lato le due vicende in commento possono dirsi incontrovertibilmente accomunate dalla soluzione ermeneutica concretantesi nell’individuazione del diritto a lasciarsi morire, nell’articolo 32 capoverso della Costituzione e nell’esenzione da responsabilità penale del personale sanitario che materialmente interrompe la somministrazione della terapia salvavita per effetto della scriminante di cui all’articolo 51 c.p., dall’altro un elemento differenziale va colto nella natura del consenso, che nel caso Englaro era presunto, in quello Welby era espresso ed attuale, cioè sussistente al momento in cui il sanitario procede al distacco dei macchinari.
Proprio quest’ultimo requisito rappresenta un aspetto contrastante rispetto alla determinazione del Giudice di legittimità il quale, con riguardo al caso Englaro, ha delineato le caratteristiche che il consenso deve assumere ai fini del legittimo esercizio del diritto di rifiutare le cure salvavita, non richiedendo il crisma dell’attualità (la cui sussistenza, del resto, deve ontologicamente escludersi in rifermento a soggetti che versano in stato di incoscienza irreversibile e per i quali assume la decisione il rappresentante legale).
In mancanza di una legge che disciplini esaustivamente il fine vita, più di recente un altro avvenimento ha scosso la coscienza collettiva ed ha fatto emergere l’assoluta inderogabilità di un intervento legislativo in materia.
In particolare è necessario ricordare la vicenda che ha riguardato il signor Fabiano Antoniani, noto come dj Fabo, che nel giungo del 2014, a seguito di un incidente stradale, rimaneva tetraplegico e non autonomo nella respirazione e nell’alimentazione; dopo infruttuosi ricoveri, cure e tentativi riabilitativi, a partire dalla primavera del 2016, comunicava ai suoi familiari di non voler continuare a vivere.
Il signor Antoniani, per il tramite della sua fidanzata, prendeva contatto con l’organizzazione svizzera “Dignitas”, con l’associazione “Luca Coscioni” e, quindi, con il signor Marco Cappato; quest’ultimo lo informava, in primo luogo, della possibilità di ricorrere, dopo essere stato sedato, all’interruzione di ogni trattamento vitale.
Tuttavia, non essendo, Dj Fabo, totalmente dipendente dal respiratore artificiale, la morte sarebbe sopravvenuta solo dopo alcuni giorni; così facendo, però, avrebbe costretto i suoi cari a condividere, sul piano emotivo, una fine che lo stesso non considerava rispondente alla propria idea di dignità.
È solo a questo punto che Antoniani decide di ricorrere al suicidio assistito; il signor Cappato gli forniva le informazioni necessarie per espletare le pratiche con la “Dignitas” e lo accompagnava presso la struttura dove, nel febbraio 2017, Dj Fabo moriva.
Il signor Cappato una volta rientrato in Italia decideva di autodenunciarsi origingando un procedimento penale di competenza della Corte d’assise di Milano che, il 14 febbraio 2018, sollevava una questione di legittimità costituzionale dell’art. 580 cp, che, nell’incriminare le condotte di aiuto al suicidio in alternativa a quelle di istigazione – e quindi a prescindere dal loro contributo alla determinazione o al rafforzamento del proposito suicida – in primo luogo, si porrebbe in contrasto con «gli artt. 2, 13 primo comma e 117 della Costituzione in relazione agli artt. 2 e 8 della Convenzione europea dei Diritti dell’uomo, in forza dei quali il diritto a por fine alla propria esistenza costituisce una libertà della persona». Per il giudice rimettente «il riconoscimento del diritto di ciascun individuo di autodeterminarsi anche su quando e come porre fine alla propria esistenza, rende ingiustificata la sanzione penale nel caso in cui le condotte di partecipazione al suicidio siano state di mera attuazione di quanto richiesto da chi aveva fatto la sua scelta liberamente e consapevolmente».
La Corte Costituzionale si pronunciava, prima, con l’ordinanza n. 207 del 2018, con la quale rinviava la trattazione della causa di un anno, e, successivamente, con la sentenza n. 242 del 2019, che offre spunti importanti per ragionare su questi temi.
La Corte d’assise di Milano, rilevano i giudici costituzionali, assumendo l’autodeterminazione del singolo come unico oggetto di protezione, chiede che sia riconosciuta la disponibilità della vita da parte di chiunque, in piena coscienza – e, quindi, al di fuori dei casi di istigazione – chieda di essere aiutato a morire attraverso una condotta attiva, causalmente rilevante, di soggetti terzi. È un’impostazione, questa, che però non trova alcun seguito da parte della Corte costituzionale, la quale stabilisce come «al legislatore non possa ritenersi inibito di vietare condotte che spianino la strada a scelte suicide, in nome di una concezione astratta dell’autonomia individuale che ignora le condizioni concrete di disagio o di abbandono nelle quali, spesso, simili decisioni vengono concepite». L’art. 580 cp è, quindi, funzionale alla protezione di interessi meritevoli di tutela, quali la difesa di quei soggetti vulnerabili, che, in quanto tali, potrebbero non essere in grado di prendere, rispetto a tali scelte ultime, decisioni libere e consapevoli.
Pertanto, l’aiuto al suicidio – anche nella forma, che qui interessa, di suicidio assistito – rimane penalmente rilevante e ciò è del tutto conforme a Costituzione.
È a questo punto, però, che i Giudici Costituzionali prendono atto dell’esistenza di casi difficili, connessi a fatti del tutto peculiari a cui devono essere riconnessi spazi di non punibilità. Questi casi sono individuati dalla Corte in quelle situazioni di persone affette da una patologia irreversibile, fonte di sofferenze fisiche o psicologiche assolutamente intollerabili, che siano tenute in vita a mezzo di trattamenti di sostegno vitale, ma che restino capaci di prendere decisioni libere e consapevoli. Quelle stesse analoghe situazioni già previste dalla legge n. 219 del 2017 che permette di revocare il consenso a qualsiasi trattamento terapeutico, ivi comprese respirazione, idratazione e alimentazione artificiali, lasciando che la patologia faccia il suo corso.
Quelle stesse analoghe situazioni che interessavano Dj Fabo.
Se in queste vicende, osserva la Corte, invero già nell’ordinanza n. 207 del 2018, «il cardinale rilievo del valore della vita non esclude l’obbligo di rispettare la decisione del malato di porre fine alla propria esistenza tramite l’interruzione di trattamenti sanitari, diventa irragionevole che quello stesso medesimo valore debba tradursi in un ostacolo assoluto, penalmente presidiato, all’accoglimento della richiesta del malato di un aiuto che valga a sottrarlo al decorso più lento – apprezzato come contrario alla propria idea di morte dignitosa – conseguente all’interruzione dei presidi di sostegno vitale».
Conclusioni
La conclusione è, dunque, che, entro lo specifico ambito considerato, il divieto assoluto di aiuto al suicidio finisce per limitare irragionevolmente la libertà di autodeterminazione del malato nella scelta delle terapie, comprese quelle finalizzate a liberarlo dalle sofferenze, imponendogli, in ultima analisi, un’unica modalità per congedarsi dalla vita.
La Corte costituzionale, però, non si limita ad affermare ciò; preso atto dell’inerzia del Legislatore e constatata l’assenza di una disciplina che verifichi la sussistenza delle condizioni richieste affinché la condotta di chi aiuta a morire non sia punibile, per evitare vuoti di tutela che si sarebbero determinati estromettendo semplicemente questi casi dall’ambito applicativo della disposizione penale, è essa stessa a imporre l’adozione di opportune cautele affinché «l’opzione della somministrazione di farmaci in grado di provocare entro un breve lasso di tempo la morte del paziente non comporti il rischio di alcuna prematura rinuncia».
In primo luogo, quanto alle procedure definite dagli stessi giudici costituzionali, devono essere offerte al paziente concrete possibilità di accedere alle cure palliative più idonee a eliminare la sua sofferenza, come «pre-requisito della scelta».
Compito degli ordinamenti giuridici, infatti, è quello di vigilare affinché la decisione di morire sia espressione di una volontà non condizionata da fattori esterni, cosciente e libera.
Non è libera qualora a incidere sulla determinazione volitiva del singolo che chiede di essere lasciato o aiutato a morire sia l’assenza di prestazioni assistenziali e psicologiche di cui lo stesso Stato è tenuto a farsi carico; parimenti, non è libera la richiesta avanzata dal paziente afflitto da condizioni di dolore cronico ormai divenuto intollerabile e non lenito, appunto, dal ricorso a cure palliative.
Se l’accesso alle cure palliative costituisce premessa ineludibile, la Corte procede nel proprio iter argomentativo definendo quelle procedure, ottemperate le quali, la condotta di chi presta aiuto all’altrui suicidio può andare esente da responsabilità penale.
Anzitutto, la Corte afferma come siano le strutture pubbliche del servizio sanitario nazionale a dover verificare presupposti e modalità di esecuzione di tali atti, vigilando affinché siano evitati abusi in danno di persone vulnerabili e affinché sia garantita la più piena dignità del paziente.
In considerazione del delicato bilanciamento dei valori oggetto di considerazione, tuttavia, i Giudici Costituzionali pongono come necessario anche l’intervento di un organo collegiale terzo: sono chiamati, infatti, a valutare la sussistenza dei presupposti che escludono la punibilità di chi aiuta al suicidio i «comitati etici territorialmente competenti», organismi di consultazione per i problemi di natura etica che possano presentarsi nella pratica sanitaria.
Tali soggetti dovranno, facendo ricorso alle procedure medicalizzate previste dall’art. 1 della l. n. 219/2017: verificare la sussistenza di una «patologia irreversibile, di una grave sofferenza fisica o psicologica, di una dipendenza da trattamenti di sostegno vitale e di una capacità di prendere decisioni libere e consapevoli; attestare che “la volontà dell’interessato sia stata manifestata in modo chiaro e univoco, compatibilmente con quanto è consentito dalle sue condizioni”; in ultimo, valutare che “il paziente sia stato adeguatamente informato anche in ordine alle possibili soluzioni alternative, segnatamente con riguardo all’accesso alle cure palliative ed, eventualmente, alla sedazione profonda continua».
In merito ai fatti precedenti alla pubblicazione della sentenza, la Corte costituzionale ha, inoltre, previsto una «disciplina transitoria», chiarendo che la causa di esclusione della punibilità deve essere estesa anche a quei soggetti che hanno seguito procedure analoghe a quelle stabilite nella pronuncia.
In forza di tale determinazione, Marco Cappato è andato esente da sanzione penale con formula assolutoria piena “perché il fatto non sussiste”.
L’intervento del Giudice delle Leggi, sebbene assai incisivo, lascia, inevitabilmente, irrisolte diverse questioni, il cui superamento non potrà che essere riservato all’opera del Legislatore.
Un nodo da sciogliere attiene alla circostanza che le condizioni che escludono la punibilità del personale sanitario o, comunque, il terzo che contribuisce ad accelerare con la propria condotta l’evento morte, sono pensate esclusivamente con riguardo alla fattispecie di cui all’articolo 580 c.p. (cioè solo in relazione a quelle ipotesi in cui, il paziente sia capace di porre in essere con un certo grado di autonomia la condotta che determina la morte – nel caso di dj Fabo, il farmaco letale è stato iniettato nel proprio corpo dallo stesso paziente che ha azionato con la bocca uno stantuffo) e, pertanto, non possono essere estese a quei terzi che iniettino personalmente il farmaco letale nel corpo del paziente che, seppure in possesso delle necessarie facoltà intellettive per esprimere un valido consenso, non sia materialmente in grado di provvedere da solo all’assunzione del medicinale mortale.
L’autore della condotta di somministrazione, quindi, finirebbe con l’essere condannato per omicidio del consenziente; al paziente, in difetto di un intervento del legislatore, non residuerebbe altra opzione se non quella dell’interruzione dei trattamenti sanitari di sostegno vitale con attesa della morte in condizione di sedazione profonda.
Inoltre, la disciplina elaborata dalla Corte Costituzionale attiene solamente a quei casi in cui il paziente sia tenuto in vita in via artificiale, ma nulla dispone – e non poteva essere altrimenti – in relazione a quei soggetti che, affetti da patologia irreversibile destinata a condurre inesorabilmente alla morte (si pensi ai malati di cancro in fase terminale), respirano e si nutrono autonomamente, anch’essi costretti ad aspettare la fine potendo soltanto ricorrere alle cure palliative ed alla terapia del dolore.
In ultimo, appare necessario definire con precisione i caratteri del consenso valido ai fini del legittimo esercizio del diritto di cui all’articolo 32 comma 2.
L’istituto delle DAT previsto dalla legge 219 del 2017, infatti, risolve solo in parte la problematica dei soggetti incapaci di esternare la propria volontà di interrompere i trattamenti sanitari di sostegno vitale in quanto versanti in stato di incoscienza irreversibile.
Posto che il dubbio non si pone allorquando la persona abbia provveduto a stilare delle DAT in cui espressamente manifesti il proprio rifiuto di essere sottoposto a procedure atte a mantenere artificialmente in essere alcune funzioni vitali (ad esempio, idratazione e nutrizione con sondino nasogastrico), la questione si presenta in tutta la sua insidiosità nel momento in cui il soggetto che versi in stato di incoscienza irreversibile non sia stato tanto previdente da formulare le DAT.
In questa ipotesi, infatti, non sembra scontata la possibilità di ricorrere al cd. consenso presunto, che difetta certamente del requisito dell’attualità, atteso che una soluzione in tal senso è stata adottata da una pronuncia isolata della Giurisprudenza di Legittimità (quella sul caso Englaro) che non permette di discorrere di “diritto vivente”. Del resto, come chiarito nel corso della presente trattazione, occorre registrare decisioni giudiziarie che hanno ritenuto necessario il requisito dell’attualità del consenso, il quale dirada ogni incertezza in ordine ad un possibile ripensamento da parte del paziente (si pensi a tal riguardo al caso Welby).
Note
[1] Corte di Cassazione Sez. 1 civile numero 21748 del 2007.
[2]Corte di Appello di Milano decreto 25 Giungo 2008.
[3] Tribunale di Udine – Ufficio del Giudice per le Indagini Preliminari proc.pen RGNR 1426/09 Decreto di archiviazione.
[4] Tribunale di Roma – Ufficio del Giudice per l’udienza preliminare sentenza numero 2049 del 2007.
Foto copertina: Immagine dal web
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