Il 15 marzo 2010 il parlamento italiano vara una legge, la legge numero 38, che viene pubblicata in Gazzetta Ufficiale il 19 marzo 2010. La legge 38/2010 si occupa delle cure palliative, definendole un diritto inviolabile di ogni cittadino, e garantisce l’accesso sia alle cure palliative che alla terapia del dolore in tutti gli ambiti assistenziali. Il provvedimento legislativo quest’anno compie quindici anni e, nel quindicesimo anniversario, l’approccio palliativistico si è approfondito e ampliato. Nel 2017 il parlamento ha varato una legge, la legge 219/2017, che permette una procedura medicalmente innovativa ed eticamente interessante: la sedazione palliativa profonda ai pazienti terminali in procinto di morire.

A cura di Marilisa Iannaccone

La sedazione palliativa profonda

Il Comitato Nazionale di Bioetica si è espresso in molteplici occasioni sulle tematiche di fine vita[1]. Già dal 2001 in La terapia del dolore: orientamenti bioetici[2] il CNB[3] si è espresso in favore della creazione di hospice o di presidi ospedalieri nei quali si applichino la terapia del dolore e le cure palliative. Lo scopo della medicina non è soltanto guarire ma tutelare la dignità del paziente e migliorarne le qualità di vita. La terapia del dolore è un diritto che il paziente può esigere in riferimento all’articolo 32 della costituzione italiana, articolo che tutela il diritto alla salute di ogni cittadino come un diritto essenziale. Un passo in avanti nel terreno delle cure palliative e della terapia del dolore avviene con la Legge n 219/2017 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” dove ci si espone sul tema della sedazione palliativa profonda.

La sedazione palliativa consiste in una riduzione intenzionale della coscienza del paziente fino al possibile annullamento. La sedazione palliativa è finalizzata ad allevare il dolore sia fisico che psichico del paziente. La somministrazione della sedazione palliativa può avvenire in diversi modi. La sedazione moderata (o superficiale) non sottrae totalmente la coscienza, come avviene nel caso della sedazione profonda, ma solo parzialmente. A sua volta, la sedazione palliativa può essere temporanea, intermittente o continua se si protrae fino alla morte del paziente. La sedazione palliativa profonda è “la somministrazione intenzionale di farmaci ipnotici, alla dose necessaria richiesta, per ridurre il livello di coscienza fino ad annullarla, allo scopo di alleviare o abolire la percezione di un sintomo, senza controllo, refrattario, fisico e/o psichico, altrimenti intollerabile per il paziente, in condizione di malattia terminale inguaribile in prossimità della morte”[4]. Ovviamente, affinchè sia applicata la sedazione terminale[5] devono essere soddisfatte delle condizioni. Il paziente deve essere affetto da una malattia cronica allo stadio terminale (a distanza di ore o al massimo giorni dalla morte) che causa forti sofferenze sia a livello fisico che psichico e che si manifesta con sintomi refrattari[6] per i quali non è possibile alcuna terapia o cura.

L’importanza del consenso del paziente.

La sedazione palliativa profonda può essere applicata soltanto ad una imprescindibile condizione: il consenso del paziente. La legge 38/2010 fa riferimento all’autonomia del paziente ma non affronta nello specifico la questione del consenso alle cure palliative e dell’informazione. Il consenso informato è un elemento chiave nell’approccio palliativistico, specialmente nella sedazione profonda palliativa[7].

In cosa consiste il consenso informato in ambito palliativistico? I momenti principali sono due: la comunicazione e comprensione della prognosi da parte del paziente e la recezione dei desideri del paziente da parte del personale sanitario affinchè si possa edificare una concreta alleanza terapeutica tra paziente, famiglia e sanitari. Il concetto stesso di alleanza terapeutica supera il paternalismo tipico di una visione della medicina ormai superata e pone al centro il paziente con i suoi obiettivi, i suoi desideri, i suoi valori e il suo progetto di vita. La bioetica (e in parte anche il legislatore) ha superato una concezione strettamente biologica ed organica della vita (e del fine vita) per abbracciarne una concezione qualitativa nelle quali sono centrali le credenze personali e anche eventuali inferenze religiose. Determinare la volontà ed i desideri del paziente è complesso, nei momenti di fine vita ancora di più, ma l’essenziale è che il paziente sia informato della propria prognosi e delle proprie aspettative di vita e che si riconnetta con la propria emotività, la propria spiritualità, la propria morale in modo da determinare come affrontare gli ultimi momenti della propria vita. Il compito del personale sanitario è di condurre il paziente verso la decisione, accompagnarlo, per poi accettarne la volontà. Ovviamente, la sedazione palliativa profonda può anche essere rifiutata dal paziente ed è bene che qualsiasi tipo di decisione sia accettata senza alcuna forzatura.

Determinare la volontà ed i desideri del paziente risulta più complesso nel momento in cui, a causa di sintomi refrattari o di precedenti tentativi di sedazione del dolore con analgesici, la coscienza del paziente può essere alterata e obnubilata. Di necessità, anche in merito alla sedazione palliativa profonda interviene la questione delle DAT[8] sui quali si è espresso già anche il CNB[9]. Le dichiarazione anticipate di trattamento sono richieste da parte di una persona in merito ai trattamenti e alle terapie che intende accettare o rifiutare. Sono determinazioni della volontà formulate in anticipo e prima di un’eventuale possibilità di incapacità o incoscienza. Prima di redarre le DAT è necessario che il paziente acquisisca le informazioni necessarie o, auspicabilmente, abbia dei colloqui con un medico. Le disposizioni consistono nell’esprimere anticipatamente il proprio vissuto rispetto al dolore, la ripugnanza rispetto ad eventuali mezzi invasivi, la preferenza di un trattamento rispetto ad altre possibili opzioni e la volontà di non accettare determinati rischi e alcuni interventi o procedure. Ovviamente, queste disposizioni sono strettamente vincolanti per i medici e tutti i sanitari. Le DAT permettono di inserire la figura di un fiduciario, nominato dal paziente, che abbia il compito di interagire con il personale sanitario nel momento in cui si dovessero realizzare gli scenari ipotizzati e descritti nelle disposizioni.  Nella trattazione della sedazione palliativa profonda, un documento di particolare interesse, ancora più delle DAT, sono le PCC[10]. La pianificazione condivisa delle cure si applica nei casi in cui un paziente è affetto da patologie degenerative inguaribili o malattie croniche invalidanti. Rispetto alle DAT, la pianificazione delle cure è meno astratta e teorica, in quanto la PCC è redatta nel momento in cui il paziente è già affetto da una malattia per cui le opzione vagliate e discusse non sono teoriche e generali ma sono condizioni che, in un arco di tempo più o meno imminente, si verificheranno effettivamente. Sia le DAT che la PCC sono state approvate dal parlamento italiano nel 2017 tramite la legge 219/2017, ovvero il provvedimento legislativo che si occupa del consenso informato.

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Sedazione palliativa ed eutanasia: tracciare confini

La sedazione palliativa ha generato, nel corso dei primi anni duemila, un interessante dibattito in merito ad un altro punto decisamente rilevante: la sedazione palliativa profonda può essere paragonata all’eutanasia? L’idea che la sedazione palliativa porti alla morte e la faccia diventare una sorta di slow euthanasia[11] (eutanasia lenta) o “eutanasia mascherata”[12] ha generato un dibattito etico molto interessante. L’interesse di questo dibattito aumenta nel momento in cui consideriamo che, a livello legislativo, in Italia l’eutanasia non è concessa. Non esiste uno specifico provvedimento legislativo che proibisce l’eutanasia ma l’eutanasia attiva è considerata una fattispecie di reati come omicidio del consenziente oppure istigazione al suicidio nei sensi degli articoli 579 e 580 del codice penale italiano[13]. Grazie alla sentenza 242/2019, però, è possibile, in alcune condizioni[14], richiedere il suicidio medicalmente assistito senza che questa pratica violi l’articolo 580 in merito all’istigazione al suicidio[15].

La legge italiana cade in contraddizione nel momento in cui vieta l’eutanasia mentre permette la sedazione palliativa profonda? Il punto è capire se ci siano differenze moralmente rilevanti tra le due pratiche in questione. Già dai primi anni duemila è consolidata l’idea secondo cui eutanasia e sedazione palliativa siano due pratiche nettamente distinte. L’uso di sedativi per dare sollievo al paziente negli ultimi istanti di vita fino alla perdita della coscienza non è considerabile un atto eutanasico per più di una ragione. Nel 2003 la rivista European Journal of Palliative Care pubblicò un lavoro dell’EAPC[16] nel quale si dimostra che eutanasia e sedazione palliativa si distinguono per finalità, per modalità e per esiti[17] e questa conclusione è stata confermata sempre dall’EAPC in un White Paper del 19 novembre 2015[18]. In quanto alla finalità e ai metodi, la sedazione palliativa è finalizzata all’alleviamento del dolore tramite il controllo dei sintomi refrattari mentre l’eutanasia è una somministrazione di farmaci finalizzata a provocare la morte immediata del paziente (con il suo consenso, ovviamente). In quanto agli esiti, la letteratura medica dimostra che la durata media dei pazienti sedati equivale alla durata media dei pazienti non sedati. Addirittura uno studio del 2003[19] evidenzia che i pazienti sedati una settimana prima del decesso sono sopravvissuti di più rispetto ai pazienti non sedati. A differenza dell’eutanasia, dunque, la sedazione palliativa non solo non provoca morte imminente ma in alcuni casi addirittura prolunga la vita dei pazienti che ne usufruiscono. Anche la Cochrane Review ha confermato questo esito pubblicando una revisione sistematica che dimostra che i pazienti sedati non hanno una sopravvivenza minore rispetto ai pazienti non sedati[20].  Dunque la sedazione palliativa profonda, a differenza dell’eutanasia, non è un atto finalizzato alla morte ma solo ed unicamente alla diminuzione del dolore.

Quindici anni dopo: un bilancio e prospettive.

Quindici anni dopo l’emanazione della legge 38/2010, quali conclusioni è possibile trarre? Le cure palliative sono sempre più comuni e studiate, e anche gli hospice sono delle realtà in aumento nel territorio nazionale (seppur con disparità regionali ancora forti). Nel 2022 l’AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) ha rilevato in Italia 307 hospice di cui il 52,9% al nord, il 27,45% al centro e il 19,6% al sud[21]. Nel 2022 sono state avviate anche le prime scuole di specializzazione in medicina e cure palliative. Secondo gli standard calcolati dalla Sicp, in Italia necessitano ogni anno di cure palliative in media tra le 450 mila e le 540 mila persone di cui la maggioranza ha bisogno di cure a domicilio[22]. Questo dato è destinato a crescere considerato il progressivo invecchiamento della popolazione che di conseguenza porterà all’aumento di patologie croniche degenerative. In base alle indicazioni del decreto ministeriale 77[23] del 2022 negli hospice mancano all’incirca 100 medici e 600 infermieri mentre, secondo la Sicp[24], nel caso delle cure domiciliari la carenza è al 50% tra gli infermieri e del 66% tra i secondi. La consapevolezza della rilevanza delle cure palliative è in crescita, come lo dimostra la legge 106/2021[25] che chiede di articolare in tutto il territorio nazionale le reti di cure palliative, siano esse hospice o servizi a domicilio. Nel 2022 la legge 197[26] si pone l’obiettivo, entro il 2028, di far in modo che le cure palliative raggiungano il 90% della popolazione. Il D.M. 77 del 2022[27] sulla sanità territoriale propone uno standard di 8/10 posti letto negli hospice ogni 100 mila abitanti. Una realtà che invece è ancora carente è quella degli hospice pediatrici. Soltanto tra il 15 e il 18%[28] dei bambini che ne hanno bisogno riesce ad accedere a cure palliative e in tutto il territorio nazionale ci sono solo 8 hospice pediatrici[29]. Le cure palliative pediatriche sono terapie che posso durare anni, per cui è bene non intenderle unicamente come cure di fine vita, e sono un complesso di interventi applicabili anche alla fase perinatale[30].

La situazione delle cure palliative in Italia è come un bicchiere mezzo pieno. Da un lato è in aumento la consapevolezza e l’applicazione delle cure palliative. Dall’altro lato vige ancora una carenza seria di medici (50%) e di infermieri (fino ai 2/3), nel 38% delle asl italiane mancano equipe di cure palliative (non riuscendo, quindi, a garantire cure palliative domiciliari[31]), le peggiori carenze sono in ambito pediatrico e si verificano nelle regioni del centro-sud, rimarcando vecchie diseguaglianze in ambito sanitario.

Note

[1] Risoluzione sull’assistenza ai pazienti terminali approvata dalla Commissione per la protezione dell’ambiente, sanità pubblica e tutela dei consumatori del Parlamento Europeo, 1991; Bioetica con l’infanzia, 1994; Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995; La terapia del dolore: orientamenti bioetici, 2001.
[2] CNB, La terapia del dolore: orientamenti bioetici, 30 Marzo 2001.
[3] Comitato Nazionale di Bioetica.
[4] CNB, Sedazione Palliativa Profonda Continua Nell’Imminenza Della Morte, 29 Gennaio 2016, p.7.
[5] Altro appellativo per la sedazione palliativa profonda.
[6] Il CNB si esprime in questi termini sulla refrattarietà: “Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza”.
[7] Società Italiana di Cure Palliative, Informazione e consenso progressivo in cure palliative un processo evolutivo condiviso. Raccomandazione della SICP, 2015.
[8] Dichiarazioni Anticipate di Trattamento
[9] CNB, Dichiarazioni anticipate di trattamento, 2003.
[10] Pianificazione Condivisa delle Cure.  
[11] JA Billings, SD Block, Slow Euthanasia, Journal of Palliative Care, 1996; 12:21-30.
[12] T Tannasio, Terminal sedation: Euthanasia in Disguise, Kluwer, Dordrech, 2004.  
[13] Eutanasia in Italia: cos’è e com’è vista in parlamento su associazionelucacoscioni.it [14] Nel caso di persone tenute in vita da trattamenti di sostegno vitale e affetti da patologie irreversibili, fonti di sofferenze insopportabili di natura sia fisica che psichica, ma capaci di intendere e di volere. Queste condizioni devono essere valutate da una struttura del servizio sanitario nazionale e da un comitato etico territoriale.
[15] Comitato Nazionale per la Bioetica, Riflessioni bioetiche sul suicidio medicalmente assistito, 2019.
[16] European Association of Palliative Care.
[17] Euthanasia and physician-assisted: a view from an EAPC Ethics Task force (2003, 10, pp. 63-66).
[18] L. Radbruch, C. Leget, P. Bahr, C. Muller-Busch, J. Ellershaw, F. de Conno, Vanden Berghe, Euthanasia and physician-assisted suicide: A white paper from the European Association for Palliative Care, “Palliative Medicine”, 2015, Nov. 19.
[19] N. Sykes, A. Thorns, The use of opioids and sedatives at the end of life, “Lancet Oncology”, 2003, Maggio, 4(5), pp. 312-318.
[20] E. M. Beller et. al., Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults, “Cochrane Detabase Syst Rev”., 2015, Jan 2, 1.
[21] AGENAS Protocollo n. 2022/0005733 del 10/06/2022.
[22] SICP– Società Italiana di Cure Palliative, Cure palliative come diritto universale? 22 marzo 2024.
[23] D.M. 77/2022: Nuovi Modelli e Standard Per Lo Sviluppo Dell’Assistenza Territoriale nel SSN.
[24] SICP- Società Italiana di Cure Palliative, Cure palliative come diritto universale? 22 marzo 2024
[25] LEGGE 23 Luglio 2021, n. 106.
[26] LEGGE 29 Dicembre 2022, n. 197.
[27] D.M. 77/2022: Nuovi Modelli e Standard Per Lo Sviluppo Dell’Assistenza Territoriale nel SSN.
[28] Società Italiana di Pediatria, Cure palliative pediatriche, in Italia vi accede non più del 155 dei bambini che ne avrebbe diritto, 13-09-2022
[29] Hospice pediatrici si trovano a Genova, Milano, Torino, Napoli, Lauria (Potenza), Catania, Roma, Padova
[30] Le cure palliative perinatali si rivolgono a feti o a neonati a cui viene diagnosticata una malattia inguaribile.
[31] Sanità Informazione, Cure Palliative, Sicp: Servirebbe il doppio dei medici e il 66% in più degli infermieri, 28 marzo 2024.

Foto copertina: Cure palliative